VÅRD AV DEPRESSIONSTILLSTÅND
Nuförtiden finns det att tillgå
mycket effektiva och trygga depressionsmediciner. Av tradition har
man vid depressionsbehandling använt s.k. tricykliska
depressionsmediciner såsom amitriptylin, imipramin, klomipramin,
decipramin eller doxepin. Varje medicin har sin egen specifika
karaktär, och på basen av detta väljer vårdande läkare den
lämpligaste medicineringen. En del av dessa avhjälper bättre
sömnlöshet, då de till sin natur är mera tröttande medan andra
mediciner är mera aktiverande och på så sätt direkt uppiggande. En
del av dessa används också vid behandling av störningar med
tvångssymptom eller med andra ord vid behandling av tvångsneuros.
Några av dessa antidepressiva mediciner används vid behandling av
panikstörning. Dessutom används vissa av dessa läkemedel också vid
behandling av anorexi och bulimi.
De senaste åren har det talats
mycket om s.k. “lyckopiller”. Med dessa “lyckopiller” avses
depressionsmediciner som förhindrar
återströmningen av transmittorämnet serotonin.
Detta innebär att dessa läkemedel förhindrar serotoninets återströmning till cellen från
mellanrummet mellan nervcellerna vilket leder till att serotoninet
kan verka en längre tid i centrala nervsystemet. Dessa nya
depressionsmediciner är tryggare att använda än äldre, traditionell
tricyklisk antidepressiv medicin. Därför har bruket av
serotoninläkemedel ökat kraftigt. Läkemedelsbehandlingen av
depression har förbättrats och förstärkts i och med att även
allmänpraktiserande läkare vågar medicinera sina patienter bättre
och med doser tillräckligt höga för att vara effektiva.
Uppfattningen att dessa läkemedel är någon form av lyckopiller
grundar sig i mångt och mycket på det faktum att man ibland med
hjälp av detta läkemedel kan bota ett depressivt tillstånd som
pågått i åratal. Den
drabbade personen har ofta redan vant sig vid sin depression, och
upplever det som ett under att han inte längre behöver lida av sitt
depressiva tillstånd. Istället blir han en lycklig, fungerande
individ.
Typiska symptom vid depressiva tillstånd är en
sänkning av humöret och en oförmåga att känna glädje av sådant som
tidigare berett njutning. Individens funktionsförmåga begränsas i
betydande omfattning. Personen kan känna skuldkänslor och anklaga
sig själv för att det är hans egen förskyllan att han mår så dåligt.
Detta kan leda till att personen isolerar sig från sociala kontakter.
I en dylik situation kan man med hjälp av antidepressiv medicinering,
“lyckopiller”, få honom att åter bli en fungerande inidivid som kan
känna njutning och kan återuppta sina sociala relationer. Även
omgivningen kan uppfatta den positiva förändring som inträffat i
vännens uppträdande som ett underverk.
Typiska läkemedel som fungerar som inhibitorer vid
serotonin återströmningen är
fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, citalopram och
essitalopram.
Med MAO-inhibitorer (monoaminioxidas-inhibitorer)
kan man förstärka nervcellernas transmittorämnens effekt på så sätt
att man hämmar transmittorämnenas (serotonin, noradrenalin och
dopamin) sönderfall i nervcellernas mellanrum, i den s.k. synapsen.
Tidigare fanns på marknaden nialamid, men den förorsakade vissa
speciella problem vilket innebar att man måste iaktta stor
försiktighet vid bruket av nialamid. Nuförtiden finns en tryggare
MAO-inhibitor på marknaden; moklobemid. Förutom att denna inhibitor
fungerar vid behandling av djupa depressioner, så fungerar den även
vid behandling av s.k. atypiskt depressionstillstånd. Vid atypiskt
depressionstillstånd är vissa symptom avvikande från symptomen vid
ett vanligt depressiontillstånd. T.ex. kan en person som lider av
atypiskt depressionstillstånd äta mycket och sova mycket, tvärtemot
vad fallet är vid vanliga depressionstillstånd. MAO-inhibitorer
erbjuder lindring även vid panikstörning, ätstörningar och
smärttillstånd.
Nyare depressionsmediciner på
marknaden är de moderna läkemedel som påverkar serotonin och
noradrenalin, såsom venlafaxin som hindrar
återströmningen av serotonin och noradrenalin
till nervcellen från cellmellanrummet. Mirtazapin påverkar via
receptorer serotonin- och noradrenalintransmissionsfunktionen i
nervcellen.
De tricykliska medicinerna anses
vara basläkemedel bland de antidepressiva läkemedlen eftersom de är
förmånligare rent ekonomiskt sett än de nyare läkemedlen. De nya
depressionsmedicinerna är emellertid trygga och enkla att använda.
De ger upphov till betydligt mindre medicinbiverkningar än de gamla
tricykliska depressionsmedicinerna.
Detta är största orsaken till att de har erövrat
depressionsmedicinmarknanden och deras användning har ökat. Varje
depressionsmedicin har sina specifika biverkningar. En person kan
tåla en viss depressionsmedicin bättre än en annan och p.g.a. detta
kan man tidvis hamna att byta medicinering.
Ibland kan orsaken till
medicinbyte vara att en viss medicin inte hjälper.
Ett annat problem med
depressionsmedicinerna, förutom biverkningar, är det att medicinens
effekt börjar långsamt, vanligen efter ca 2 – 4 veckors bruk. Ifall
ingen effekt uppnås med vanlig dos, kan medicindosen successivt
höjas enligt behov. En
terapiresistent depression innebär att vanlig
depressionsmedicinering inte längre hjälper. I sådana fall blir man
bli tvungen att använda två eller flere depressionsmediciner
parallellt alternativt kan man tillföra ett annat läkemedel till
medicineringen som förstärker depressionsmedicinens effekt. Till
depressionsmedicineringen kan man tillföra t.ex. litium-medicinering,
i synnerhet om patienten har tendens till kraftiga pendlingar i
humöret. Vid speciellt svåra depressioner på psykotisk nivå där
personens verklighetsuppfattning börjar rubbas kan i behandlingens
inledande skede insättas en antipsykotisk medicin parallellt med den
antidepressiva medicinen.
Typiska biverkningar vid depressionsmedicinering är
t.ex. en tröttande inverkan, antikolinergiska effekter samt
biverkningar som påverkar hjärt- och blodcirkulationsorganen, såsom
ortostatisk hypertensio eller m.a.o. blodtrycksfall vid hastigt
uppstigande. Detta tar sig uttryck i svindel och det kan t.o.m.
“svartna för ögonen”. Depressionsmedicin kan ge upphov till
viktökning och även försvagad sexualdrift och -förmåga. De
aktiverande depressionsmedicinerna kan i behandlingens inledande
skede ge upphov till sömnlöshet.
Vid mycket svåra, vårdresistenta
depressiva tillstånd kan patienten rekommenderas
elstimulansbehandling. Elbehandling kan ibland fungera som ett
mycket snabbt motmedel och depressionstillståndet lindras snabbt.
Efter att ha upplevt denna effekt, begär en del patienter själva
aktivt elbehandling.
Denna behandlingsform kan speciellt rekommenderas vid
depression på psykotisk nivå.
VÅRD AV
SVÅRT DEPRESSIONSTILLSTÅND
Elstimulansbehandling används speciellt i de
situationer då det depressiva tillståndet är så djupt att patientens
verklighetsuppfattning är rubbad eller patienten med andra ord är
sjuk på en psykotisk nivå. Ett annat skäl till att förlita sig på
denna effektiva behandlingsform är ifall patienten har allvarliga
suicidplaner i anslutning till det depressiva tillståndet.
Nuförtiden ges elstimulansbehandling under en
kortvarig narkos. På plats är specialläkare inom anestesi som för
sin del övervakar behandlingen och dess genomförande. Eftersom
patienten är nedsövd under åtgärden så minns inte patienten
någonting av behandlingen, utan vaknar upp som ur vilken kortvarig
narkos som helst.
Elstimulansbehandling kan ges på båda sidorna av
huvudet eller också bara på den ena sidan. Båda metoderna har sina
egna fördelar men också sina egna eventuella nackdelar. Valet av
behandlingsmetod görs av vårdande läkare. Vid elstimulansbehandling
på endast ena sidan är behandlingens effekt eventuellt något mindre.
Å andra sidan kan man vänta sig mindre biverkningar av denna
behandlingsmetod, såsom tillfälligt och övergående försvagat minne
efter given elbehandling. I allmänhet ges behandling varannan dag.
Ett vanligt antal behandlingar är ca 10 ggr. Efter avslutad
elbehandlingsserie är det vanligen nödvändigt att använda
depressionsmedicinering för att upprätthålla uppnådd effekt.
Eventuellt kan man upprepa behandlingen t.ex. månadsvis som s.k.
uppehållsvård. Mot elbehandling finns mycket få absoluta
kontraindikationer. En kontraindikation är förhöjt inre skalltryck,
t.ex. på grund av en tumör.
Vid vård av depressiva tillstånd, speciellt då
olika livssituationssvårigheter finns i bakgrunden som
depressionsutlösande och –upprätthållande faktorer, är det skäl att
hänvisa patienten även till psykoterapi. Som psykoterapimetoder kan
man använda sig av interpersonell
psykoterapi, familjeterapi, beteendeterapi, kognitiv terapi.
I kognitiv psykoterapi strävar man genom intellektuell förståelse
till att få patienten att begripa och ta kontroll över sin egen
situation och faktorer som påverkar denna. Man strävar även till att
få patienten att ändra på snedvridna tankemönster om sig själv och
sin situation. Ifall man önskar förstå livet i ett större sammanhang,
t.ex. faktorer som hopats sedan barndomen och som eventuellt har
inverkan på depressionstillståndet, kan man förlita sig på intensiv
psykoanalytisk psykoterapi. Härvidlag ökar individens förståelse för
sig själv och sina sätt att reagera. Genom dettta kan personen lära
sig att bättre hantera och kontrollera sig själv, sitt uppträdande
och även sina känslor.
Inom depressionsvården strävar man i allmänhet
till att kombinera biologiska behandlingsmetoder, såsom
läkemedelsbehandling, med psykoterapeutiska behandlingsmetoder. På
detta sätt uppnås bättre och även varaktigare resultat inom
depressionsvården. Det depressiva tillståndet återkommer inte så
snabbt och lätt, även om personen åter skulle råka ut för
motsvarande stressfaktorer som ursprungligen utlöste det depressiva
tillståndet.
Ett depressivt tillstånd som inte kommer under
behandling kan pågå i upp till ett år. Ett problem vid vården av
depressiva tillstånd är det att endast ca var fjärde deprimerad
person söker vård för sin depressivitet. 75 % av de svårt
deprimerade skulle emellertid vara hjälpta av depressionsvård. 10 –
15 % av patienterna som lider av svår depression begår självmord då
de upplever sin situation som alltför kvalfylld och svår. Till det
depressiva tillståndet hör ibland en så stark känsla av hopplöshet
att den deprimerade inte ens kan föreställa sig att någon skulle
kunna hjälpa honom, och detta kan även leda till att personen inte
söker vård.
Det depressiva tillståndet kan ibland vara så
totalt förlamande att personen i det svåraste och djupaste skedet
inte ens orkar begå självmord. När personen börjar få litet mera
energi kan risken för självmord öka, tills patienten verkligen
börjar må bättre och får lindring i sitt kvalfyllda depressiva
tillstånd.
DEPRESSION VID BIPOLÄR HUMÖRSSTÖRNING
Bipolär humörsstörning innebär att personens humör
växlar från djup depression till överdriven fartfylldhet och
överdriven energinivå, ett tillstånd då personen på en orealistisk
nivå upplever sig vara i stånd att utföra närapå vilka stordåd som
helst.
Vanligen börjar den manisk-depressiva
humörsstörningen med en depressionsperiod, men även de maniska
perioderna börjar vanligen före 30 års ålder. Den bipolära
störningens depressiva period motsvarar till symptom och karaktär
ett djupt depressionstillstånd.
Ibland kan depressionsmedicin som normalt används
vid depressionsbehandling utlösa ett maniskt tillstånd hos personer
som är lätt mottagliga för mani. Därför är det av yttersta vikt att
känna till huruvida patienten tidigare lidit av även maniska
perioder.
I
undersökningar har man kunnat påvisa en betydande ärftlig belastning
vid bipolär störning, ifall denna sjukdom tidigare förkommit inom
släkten. Vid fall med s.k. enäggstvillingar, som har samma genetiska
arvsanlag, där den ena tvillingen insjuknar i bipolär störning så är
det 80 % risk att även den andra tvillingen insjuknar. Om ett barns
båda föräldrar har diagnosticerats med bipolär störning är det 60 %
risk att även barnet insjuknar i samma sjukdom. Ifall en nära
släkting, såsom t.ex. far eller bror lider av bipolär störning är
det 25 % risk att en familjemedlen insjuknar i samma sjukdom. Som
jämförelse kan nämnas att risken överlag bland normalbefolkningen
att insjukna i bipolär sjukdom ligger på ca 1 % nivå.
VÅRD AV BIPOLÄR HUMÖRSSTÖRNING
Den traditionella behandlingsformen vid bipolär
störning är litium, ett grundämne i naturen. Med denna
medicinbehandling strävar man efter en viss litiumkoncentration i
blodet, varför regelbundna blodprov är nödvändiga. Innan man
påbörjar litiumbehandling är det nödvändigt att göra en grundlig
hälsogranskning, med tillhörande laboratorieprov.
Litium utjämnar humöret, humörssvängningar och dämpar speciellt mani.
Å andra sidan utjämnar litium också beteendet och dämpar t.ex.
aggressivt uppträdande. Ibland används också litium jämsides med
depressionsmediciner i det depressiva skedet, för att förhindra att
måendet svänger till ett maniskt tillstånd.
Nuförtiden används också s.k. epilepsimediciner, såsom karbamazepin,
valproat eller lamotrigin vid behandling av bipolär humörsstörning.
DYSTYMI
ELLER LÅNGVARIG DEPRESSION
Vid ett lindrigare, långvarigt depressiontillstånd,
s.k. dystymi, är det fråga om att patienten lider av en lindrigare
depressivitet under en längre tid. Härvidlag finns i symptombilden
samma sorts symptom som vid svår depression, men i en lindrigare
form. Personens funktionsförmåga försämras därför att han inte har
lust med någonting, eftersom han upplever sig vara energifattig och
oföretagsam.
Personen kan inte på ett normalt sätt känna glädje eller njutning.
CYKLOTYMI ELLER
PENDLINGSSTÖRNING I HUMÖRET
Vid lindrig pendlingstörning i humöret är det fråga
om en person som tidigare varit tystlåten och lätt nedstämd som
förändras så att han blir mera energisk och mera optimistisk än
normalt, med andra ord blir personen hypomanisk.
Vid dystymi pågår den lindriga depressiviteten i det
närmaste oavbrutet medan perioderna präglade av överenergi,
hypomani, och perioderna med lindrig depressivitet växlar turvis vid
cyklotymi eller lindrig pendlingsstörning.
Vid båda dessa störningar har patienten vanligen
uppvisat symptom under minst två års tid.
Depressivitet är i sig normalt och typiskt, om
personen möter stora förluster i sitt liv, såsom t.ex. en nära
anhörigs dödsfall. I
samband med dylika livskriser genomgår personen ett s.k. normalt
sorgearbete. I dessa fall bör man kunna påvisa en klar belastande
faktor som utlöser förändringen i humöret.
I anslutning till ett svårt depressionstillstånd,
antingen före eller efter, förekommer ibland en förlängd, lindrigare
humörssänkning. Detta kallas för dubbeldepression.
Dystymi kan vara en
slags kvardröjande rest efter ett svårt depressionstillstånd.
Dystymi eller lindrig långvarig depression förekommer hos ca 3 – 5 %
av befolkningen. Cyklotymi eller lindrig pendlingsstörning i humöret
förekommer hos ca 1 % av befolkningen.
För ungefär hälften av dystymipatienterna uppträder störningen före
25 års ålder, vanligen i 15 – 25-årsåldern.
Dystymi är ca 2 – 3 ggr vanligare bland kvinnor än bland män, men
cyklotymi förekommer i lika stor utsträckning bland båda könen.
Som utlösande faktor bakom dystymi, långvarig depressivitet, kan
fungera t.ex. förlust av en nära anhörig eller något kroniskt
medicinskt, somatiskt sjukdomstillstånd.
Vid vård av lindrigt depressionstillstånd kan man använda sig av
medicinbehandling, men i allmänhet når man god effekt också med
psykoterapibehandling, t.ex. genom kognitiv terapi. Den kognitiva
terapin strävar till att hjälpa personen att bättre hantera sina
egna tunga livssituations-faktorer under en begränsad och på förhand
överenskommen besöksmängd, t.ex. under en 20 veckors terapiperiod.
Man strävar till att finna utvägar för personen att anpassa sig och
kunna klara av svåra livssituationer och lära sig att övervinna dem.
Vid cyklotymisk störning använder man sig av motsvarande
medicinbehandling som vid bipolär störning.
Av de som lider av dystymisk störning är det ca 20 % som utvecklar
ett svårt depressionstillstånd. Å andra sidan utvecklar ca 20 % av
dystymipatienterna en bipolär humörsstörning.
Ett cyklotymiskt tillstånd eller
pendlingsstörningstillstånd
kan för en del vara ett
tillstånd som fortgår hela livet igenom och därför är det viktigt
att genom t.ex. psykoterapeutiska metoder stärka personen och lära
honom att leva med sin störning.
Hannu Naukkarinen,
Medicine Doktor,
Docent i Psykiatri
|
